Privatärztliche Praxis Dr. med. Axel Curtius-Hartung Luegallee 52 40545 Düsseldorf Tel. 0211 / 17 15 063 Fax 0211 / 17 15 064 info@dr-curtius-hartung.de Ich hätte gerne einen   Behandlungstermin   Beratungstermin in der Praxis Dr. med. A. Curtius-Hartung Bevorzugt: Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag Vormittags   Nachmittags Name, Vorname    Anschrift Plz, Ort Tel, Fax E-Mail Ich habe folgende Beschwerden: Ich habe folgende Fragen: Wir weisen Sie ausdrücklich darauf hin, dass Ihre Daten, die Sie im Kontaktformular eingeben können, unter die ärztliche Schweigepflicht fallen. Die Daten werden nur praxis-intern zur Terminvergabe und für die Kommunikation mit Ihnen genutzt. Möchten Sie uns diese Daten nicht zur Verfügung stellen, füllen Sie bitte das Kontaktformular NICHT aus und melden Sie sich gegebenenfalls telefonisch. (Diesen Hinweis schreibt das neue TelemedienGesetz vor !)